2023加拿大心血管学会/加拿大介入心脏病学协会抗血小板治疗指南重点更新

指南背景

• 抗血小板治疗是动脉粥样硬化性心血管疾病患者血栓事件防治的基础，本次更新基于近年新发布的随机对照试验证据，针对7个临床核心问题给出推荐

乙酰水杨酸（ASA）用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防

核心证据

• ASA可降低主要不良心脏事件风险，每1000名患者治疗5年可减少4例事件，但会增加颅外大出血、消化道出血、颅内出血风险，每1000名患者治疗5年多发生5例颅外大出血事件，无明确净获益亚群

推荐意见

• 不建议无ASCVD的患者常规使用ASA进行ASCVD一级预防，无论性别、年龄、是否合并糖尿病
• 部分ASCVD高风险且出血风险低的个体，可在以患者为中心的知情共同决策过程中考虑使用ASA

实践提示

• 基于心血管风险分层工具开具ASA的方案未在前瞻性试验中得到验证，不推荐常规使用
• 启动ASA一级预防前需先优化心血管危险因素控制
• 选择使用ASA的患者可筛查并根除幽门螺杆菌、联用质子泵抑制剂，优先选择胃保护剂型ASA
• 亚临床ASCVD患者使用ASA需采取以患者为中心的知情共同决策

高出血风险（HBR）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后双联抗血小板治疗（DAPT）时长

核心证据

• PCI后发生大出血的患者死亡风险升高3~5倍，新型药物洗脱支架在HBR人群中支架血栓风险低，支持缩短DAPT时长
• meta分析显示HBR患者PCI后使用13个月DAPT相比612个月DAPT，主要不良心血管事件、死亡、支架血栓风险无显著差异，可降低大出血及主要/临床相关非大出血风险
• 缩短DAPT后后续单药抗血小板治疗（SAPT）选择P2Y₁₂抑制剂或ASA均可，现有证据提示P2Y₁₂抑制剂单治疗效和安全性更优

推荐意见

• 行ACS或择期PCI的HBR患者，若术后第一个月无缺血或出血事件，建议使用1~3个月短程DAPT，后续维持SAPT

实践提示

• HBR患者1~3个月DAPT后，优先考虑选择P2Y₁₂抑制剂作为后续SAPT（无ASA策略）
• 复杂PCI、有支架血栓史患者不适合短程DAPT；ST段抬高型心肌梗死人群短程DAPT的证据强度有限
• 介入医师需明确给出DAPT时长建议，便于临床执行
• 选择P2Y₁₂抑制剂时需考虑氯吡格雷作用弱于替格瑞洛、普拉格雷的特点

急性冠脉综合征（ACS）患者强效DAPT（P2Y₁₂抑制剂）选择及PCI后DAPT降阶策略

强效P2Y₁₂抑制剂选择

• 现有meta分析提示ACS PCI患者使用普拉格雷的主要不良心血管事件风险低于替格瑞洛，但二者死亡、支架血栓、大出血风险无差异，证据主要来自开放标签的ISAR-REACT 5试验，存在一定局限性
• 推荐ACS行PCI患者需使用强效DAPT时，替格瑞洛或普拉格雷均可选择，无优先推荐

DAPT降阶策略（切换为氯吡格雷）

• 两项随机对照试验显示，ACS PCI患者耐受1个月强效DAPT且无复发血栓事件时，降阶为氯吡格雷为基础的DAPT，缺血事件风险无升高，可降低大出血风险
• 建议适合的ACS PCI患者可考虑将强效DAPT降阶为氯吡格雷为基础的DAPT

实践提示

• 选择强效P2Y₁₂抑制剂时可考虑药物副作用、给药频次、药物相互作用、费用、患者依从性等因素，可互相转换（如替格瑞洛导致呼吸困难的患者可换用普拉格雷）
• 适合降阶为氯吡格雷的人群包括出血风险较高、缺血风险较低（如非复杂PCI）的患者
• 降阶时直接替换为氯吡格雷75mg每日一次，无需负荷剂量，按原强效P2Y₁₂抑制剂给药时间服用即可
• 降阶决策需结合患者出血风险和PCI复杂度评估

剂量调整降阶

• 仅东亚人群试验评估了普拉格雷减量的降阶策略，无替格瑞洛减量相关研究，暂不给出相关推荐

未行血运重建、仅接受药物治疗的ACS患者DAPT的选择和时长

P2Y₁₂抑制剂选择

• 仅接受药物治疗的ACS人群中， prasugrel相比氯吡格雷未显著降低心血管死亡、心梗、卒中复合终点，75岁以下患者出血风险升高，因此推荐优先选择氯吡格雷
• 加拿大不推荐未行PCI的ACS患者、75岁以上或体重<60kg的患者使用普拉格雷，有短暂性脑缺血发作或卒中史的患者禁用普拉格雷
• 替格瑞洛相比氯吡格雷在该人群中可能存在获益，但证据来自PLATO试验的事后亚组分析，证据确定性低

急性冠脉综合征抗血小板治疗临床指南

未行血运重建、药物治疗ACS的抗血小板治疗

DAPT疗程

• 药物治疗ACS患者DAPT超12个月延长使用暂无足够证据支持明确推荐
• 低出血风险、高缺血风险、既往心梗未行血运重建合并严重冠脉病变患者，可考虑替格瑞洛为基础的DAPT延长至3年

P2Y12抑制剂选择推荐

• 推荐阿司匹林联合氯吡格雷，优于联合普拉格雷
• 建议阿司匹林联合替格瑞洛，优于联合氯吡格雷
• 决策需权衡出血与缺血事件风险，采用患者为中心的共同决策模式

适用人群说明

• 推荐仅适用于1型心梗患者，2型心梗、心梗合并非阻塞性冠脉疾病、自发性冠脉夹层患者暂无足够证据指导治疗
• 加拿大地区不推荐未行PCI的ACS患者、≥75岁或体重<60kg患者使用普拉格雷；有短暂性脑缺血发作或卒中病史患者禁用普拉格雷

冠脉造影前P2Y12抑制剂预处理

STEMI患者

• 建议行直接PCI的患者常规术前使用P2Y12抑制剂预处理
• 预处理可降低明确支架血栓风险，30天MACE和大出血风险无差异

NSTEACS患者

• 预计造影≤24小时进行的患者，不建议常规术前预处理
• 预计造影≥24小时进行的患者，建议常规术前预处理
• 高度怀疑冠脉解剖需行CABG的患者，即使手术延迟超4小时也可考虑不预处理

稳定型缺血性心脏病择期PCI患者

• 不建议择期冠脉造影患者常规术前预处理
• 择期PCI推荐导管室内使用氯吡格雷600mg负荷剂量

通用实践建议

• 择期造影前建议维持长期阿司匹林治疗，未长期服用者术前口服阿司匹林负荷量
• 计划择期PCI可考虑至少术前2小时DAPT预处理
• ACS行PCI患者无论是否预处理，均需使用P2Y12抑制剂负荷量：替格瑞洛180mg、普拉格雷60mg、氯吡格雷600mg（溶栓治疗的STEMI除外），之后予维持剂量
• 溶栓治疗的STEMI患者，溶栓时常规予氯吡格雷300mg负荷量DAPT预负荷，之后再行冠脉造影

CABG围术期及长期抗血小板管理

术前P2Y12抑制剂停药时机

• 氯吡格雷：非紧急CABG患者建议术前2-7天停药，由心脏团队根据冠脉解剖、血流动力学稳定性、出血风险、外科团队经验综合决策
• 替格瑞洛：建议术前停药2-3天，无需停药5-7天
• 建议术前持续服用阿司匹林

术后抗血小板方案

• 建议CABG术后使用DAPT，优于单药抗血小板治疗，无论是否合并ACS
• 近期ACS行CABG患者，建议DAPT使用替格瑞洛/普拉格雷，优于氯吡格雷；优先选择替格瑞洛
• 术后尽早恢复阿司匹林治疗，出血风险可接受时加用第二种抗血小板药物
• 合并口服抗凝药指征患者，术后可使用单药抗血小板或不使用抗血小板治疗
• 高出血风险患者，ACS术后可缩短DAPT疗程，择期CABG可考虑单药抗血小板
• 非体外循环CABG患者更推荐优先使用DAPT，可降低MACE风险
• ACS患者CABG术后DAPT常规疗程1年，可根据个体缺血、出血风险调整

合并房颤需长期口服抗凝患者的抗栓治疗

PCI或药物治疗ACS患者

• 双联通路（口服抗凝药+P2Y12抑制剂）相比三联疗法（口服抗凝药+DAPT）可显著降低大出血风险，死亡和MACE无显著差异
• 现有研究中P2Y12抑制剂以氯吡格雷为主，替格瑞洛、普拉格雷联合口服抗凝药的证据有限

PCI术后超过1年的稳定CAD患者

• rivaroxaban单药治疗优于口服抗凝药联合单药抗血小板，可降低缺血事件和大出血风险，降低全因死亡率

房颤合并冠心病患者抗栓管理指南

核心推荐意见

• 推荐14：多数有口服抗凝药指征、接受PCI或药物治疗的急性冠脉综合征房颤患者，建议使用双通道疗法（P2Y12抑制剂联合口服抗凝药，1~30天内停用阿司匹林），而非三联疗法（双联抗血小板联合口服抗凝药）
  • 价值倾向：更重视双通道疗法大幅降低出血的获益，高于支架血栓小幅升高的风险，需个体化平衡出血和血栓风险，结合医患双方对风险的偏好
• 推荐15：合并冠心病、有长期口服抗凝药指征，且近12个月无冠脉血运重建或急性冠脉综合征的患者，建议使用口服抗凝药单药治疗，而非双通道疗法（口服抗凝药联合抗血小板治疗）
  • 价值倾向：更重视AFIRE随机对照试验的内部有效性，对其仅在日本人群开展、使用日本利伐沙班给药方案带来的外展性局限性关注度较低

临床实践建议

• P2Y12抑制剂联合口服抗凝药时，优先选择氯吡格雷，不优先替格瑞洛或普拉格雷，其出血风险更低，且后两者联合口服抗凝药的研究数据有限
• 接受双通道疗法（口服抗凝药+单药抗血小板）的患者，PCI时或急性冠脉综合征入院时建议至少使用1剂阿司匹林
• 临床研究中PCI后转换为双通道疗法前的阿司匹林使用平均时长为1.6~6.6天，阿司匹林使用超过30天会增加出血风险，无明确获益
• 口服抗凝药联合P2Y12抑制剂时，优先选择直接口服抗凝药，相比维生素K拮抗剂出血风险更低
• 高缺血风险、接受复杂PCI的患者在三联和双通道疗法对比研究中代表性不足，双通道疗法为常规方案，部分高缺血并发症风险患者可考虑最长1个月甚至更久的三联疗法
• 高缺血/血栓风险、有支架血栓史或复杂PCI的患者，1年后是否使用口服抗凝药单药治疗需结合临床判断
• 合并PCI或需药物治疗的急性冠脉综合征的房颤患者，需考虑出血规避策略
• 所有房颤患者的口服抗凝药指征、双通道治疗期间及结束后的给药剂量，遵循2020年CCS/加拿大心律学会房颤管理综合指南

口服抗凝药给药方案

• 可选方案包括阿哌沙班5mg每日两次（满足年龄＞80岁、体重＜60kg、肌酐＞133μmol/L中2项及以上则减为2.5mg每日两次），达比加群110mg或150mg每日两次，艾多沙班60mg每日一次（存在中重度肾损伤肌酐清除率15~50mL/min、体重＜60kg、合用特定强效P-糖蛋白抑制剂则减为30mg每日一次），利伐沙班15mg每日一次（肾功能不全患者用10mg每日一次），华法林
• 使用华法林时，推荐国际标准化比值目标为2.0~2.5
• 未用过阿司匹林的患者PCI时需接受160mg阿司匹林负荷量

现有争议与未来方向

• 现有研究女性受试者占比低、性别特异性分析报告不一致，暂无法给出针对性推荐，未来研究需充分验证抗血小板药物在不同性别中的安全性和有效性
• COMPASS研究显示稳定动脉粥样硬化性心血管病、远期PCI患者中，利伐沙班2.5mg每日两次联合阿司匹林相比阿司匹林单药增加大出血，但降低心血管死亡、卒中、心梗复合终点，该策略和PCI后或急性冠脉综合征后双联抗血小板治疗的对比需进一步随机研究验证
• PCI后停用双联抗血小板治疗后，最优单药抗血小板选择暂不明确；未预先使用P2Y12抑制剂的患者（尤其是急性冠脉综合征人群），短半衰期静脉抗血小板药如坎格瑞洛或可减少围术期事件
• 未来可基于动脉粥样硬化血栓性疾病状态和病理生理通路，为患者制定个体化治疗方案